Voorbeeld overeenkomst met client
Onderstaand een voorbeeld van de overeenkomst met de client in het kader van de AVG
Betreft: Overeenstemming uitwisseling van gegevens in het kader van wetgeving AVG = Privacy wetgeving
Cliënt/ Betrokkene :
Cliënt nummer :
Therapeut/coach :
drs.J.M. van Beelen,
praktijk voor coaching orthopedagogiek hannievanbeelen, als gebruiker van persoonsgegevens.
De cliënt/ betrokkene ( zie aanhef) heeft in alle vrijheid, ondubbelzinnig, middels de ondertekening van deze verklaring (evt. per email) toestemming gegeven voor specifieke verwerking van de onderstaande persoonsgegevens.
1: Het gebruiken van persoonsgegevens
- NAW gegevens
- Gebruik van e-mail gegevens en telefonische bereikbaarheid.
2: Het vastleggen van inhoudelijke informatie die gedeeld zijn tijdens de coach-sessies
- Leeftijd, informatie over ontwikkelingen tijdens de jeugd, sociale situatie, huidige werksituatie e.d.
- Korte beschrijving van psychische situatie en evt. daaraan gerelateerde medicatiegebruik, het wel/ niet gebruik maken van andere psychische of medische hulpverlening.
- Per sessie een kort verslag, alleen bestemd voor coach / coachee en ten behoeve van coachingstraject.
- Dit verslag wordt digitaal opgeslagen en indien op papier achter gesloten deur bewaard. Tot 7 jaar na afronden van de coachingssessie
Hierbij geef ik (coachee) toestemming voor bovenstaande: 1) en 2)
Datum: handtekening:
Hierbij beloof ik (coach) dat ik met grote zorgvuldigheid en volgens de AGV omga met gegevens die mij zijn toevertrouwd.
Datum: handtekening: